สมัครสมาชิก คำนำหน้าชื่อ(Required)คำนำหน้าชื่อนางนางสาวนายไม่ระบุชื่อ*(Required) นามสกุล*(Required) วัน/เดือน/ปีเกิด* MM slash DD slash YYYY เบอร์โทรศัพท์*(Required)อีเมล*(Required) โรคประจำตัว*(Required) ที่อยู่*(Required) ถนน*(Required) จังหวัด(Required) จังหวัดกรุงเทพมหานครสมุทรปราการนนทบุรีปทุมธานีพระนครศรีอยุธยาอ่างทองลพบุรีสิงห์บุรีชัยนาทสระบุรีชลบุรีระยองจันทบุรีตราดฉะเชิงเทราปราจีนบุรีนครนายกสระแก้วนครราชสีมาบุรีรัมย์สุรินทร์ศรีสะเกษอุบลราชธานียโสธรชัยภูมิอำนาจเจริญบึงกาฬหนองบัวลำภูขอนแก่นอุดรธานีเลยหนองคายมหาสารคามร้อยเอ็ดกาฬสินธุ์สกลนครนครพนมมุกดาหารเชียงใหม่ลำพูนลำปางอุตรดิตถ์แพร่น่านพะเยาเชียงรายแม่ฮ่องสอนนครสวรรค์อุทัยธานีกำแพงเพชรตากสุโขทัยพิษณุโลกพิจิตรเพชรบูรณ์ราชบุรีกาญจนบุรีสุพรรณบุรีนครปฐมสมุทรสาครสมุทรสงครามเพชรบุรีประจวบคีรีขันธ์นครศรีธรรมราชกระบี่พังงาภูเก็ตสุราษฎร์ธานีระนองชุมพรสงขลาสตูลตรังพัทลุงปัตตานียะลานราธิวาส อำเภอ เขต/แขวง รหัสไปรษณีย์ ท่านรู้จักผลิตภัณฑ์อาหารทางการแพทย์ของบริษัทไทยโอซูก้าจากแหล่งใด* โรงพยาบาลแนะนำ ชื่อโรงพยาบาล ร้านยา ชื่อร้านยา ชื่อโรงพยาบาล ชื่อร้านยา ปัจจุบันท่านใช้ผลิตภัณฑ์อาหารทางการแพทย์ของบริษัทไทยโอซูก้า* ใช้ ผลิตภัณฑ์. ไม่ใช้ กรุณาเลือกผลิตภัณฑ์First ChoiceSecond ChoiceThird Choiceเหตุผลที่เลือกใช้ ใช้ตามคำแนะนำของบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อนแนะนำ เลือกใช้เอง อื่นๆ (โปรดระบุ) อื่นๆ (โปรดระบุ) ท่านใช้ผลิตภัณฑ์อาหารเสริมอื่นหรือไม่* ใช้ ผลิตภัณฑ์ ไม่ใช้ ใช้ ผลิตภัณฑ์ เหตุผลที่เลือกใช้ ใช้ตามคำแนะนำของบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อนแนะนำ เลือกใช้เอง อื่นๆ (โปรดระบุ) อื่นๆ (โปรดระบุ)
