Register Member Title(Required)TitleMrs.MissMr.Noneไม่ระบุName*(Required)Surname*(Required)Date of Birthday* MM slash DD slash YYYY Phone no.*(Required)E-mail(Required) Congenital disease*(Required)Address*(Required)Road*(Required)Province*(Required) จังหวัดกรุงเทพมหานครสมุทรปราการนนทบุรีปทุมธานีพระนครศรีอยุธยาอ่างทองลพบุรีสิงห์บุรีชัยนาทสระบุรีชลบุรีระยองจันทบุรีตราดฉะเชิงเทราปราจีนบุรีนครนายกสระแก้วนครราชสีมาบุรีรัมย์สุรินทร์ศรีสะเกษอุบลราชธานียโสธรชัยภูมิอำนาจเจริญบึงกาฬหนองบัวลำภูขอนแก่นอุดรธานีเลยหนองคายมหาสารคามร้อยเอ็ดกาฬสินธุ์สกลนครนครพนมมุกดาหารเชียงใหม่ลำพูนลำปางอุตรดิตถ์แพร่น่านพะเยาเชียงรายแม่ฮ่องสอนนครสวรรค์อุทัยธานีกำแพงเพชรตากสุโขทัยพิษณุโลกพิจิตรเพชรบูรณ์ราชบุรีกาญจนบุรีสุพรรณบุรีนครปฐมสมุทรสาครสมุทรสงครามเพชรบุรีประจวบคีรีขันธ์นครศรีธรรมราชกระบี่พังงาภูเก็ตสุราษฎร์ธานีระนองชุมพรสงขลาสตูลตรังพัทลุงปัตตานียะลานราธิวาส อำเภอ เขต/แขวง รหัสไปรษณีย์ From which channel do you know our medical food product? * Hospital (Please identify the name of the hospital that recommends you the product.) Drugstore (Please identify the name of the drugstore that recommends you the product.) Alternative ways Other channels, please specify.Hospital NameDrugstore NameCurrently, you have been consuming our medical food product. * Yes, I consume the product. No, I don’t consume the product Use other dietary supplement products that are not from Thai Otsuka company. Please Select a Productวันซ์ คอมพลีทตราเบลนเดอร่า-เอ็มเอฟตราวันซ์ โปรตราเจ็น-ดีเอ็ม เอ็มเอฟตราวันซ์ รีนอลตราวันซ์ ไดอะไลซ์ตรานีโอ-มูน (กลิ่นข้าวญี่ปุ่น)ตรานีโอ-มูน (กลิ่นวานิลลา)ตรานีโอ-มูน (กลิ่นเมลอน)อะมิโนเลแบน-ออราลYes, I consume the product.Reason for Choosing Recommended by medical professionals Recommended by friends I choose it by myself อื่นๆ Other reasons (*Required)EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
